지난 11월 20일, 보건복지부는 ‘지역사회 통합 돌봄 기본계획’이라는 제목으로 노인분야 커뮤니티 케어 추진계획을 발표했다. 올 1월 업무보고에서 포용복지의 일환으로 지역사회를 기반으로 하는 보건복지 서비스를 커뮤니티 케어라는 이름으로 추진하겠다고 선언한 이후 10개월여 만이다.

# 문재인 정부 ‘지역사회 통합 돌봄 기본계획’의 핵심요소

정부는 커뮤니티 케어를 ‘주민들이 살던 곳(자기 집이나 그룹 홈 등)에서 개개인의 욕구에 맞는 서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살아갈 수 있도록 주거, 보건의료, 요양, 돌봄, 독립생활의 지원이 통합적으로 확보되는 지역 주도형 사회서비스 정책’으로 정의하고, 이어 주거.건강의료.요양.돌봄 서비스 연계라는 4대 핵심요소 별 중점과제를 제시하고 있다.

구체적인 로드맵도 나와 있다. 먼저 2022년까지 커뮤니티 케어 모델 개발을 위해 공모사업을 통해 선정된 시.군.구를 대상으로 선도사업을 실시하고, 케어안심주택 등 주거 지원 인프라를 대폭 확충하며, 관련된 법.제도를 정비하는 것으로 했다. 또한 2025년까지 장기요양 등의 재가 서비스를 확충함과 동시에 관련 전문 인력의 양성 내지 ICT 기술 등을 통해 케어 매니지먼트 시스템을 구축하는 한편 재정 전략도 마련함으로써 보편적 제도로 확대될 수 있도록 하겠다는 방침이다.

이상을 요약하면, 노인을 중심으로 이들이 지역사회 내에서 건강한 노후를 보낼 수 있도록 제공 기반을 구축하는 것을 목표로, 이는 다시 크게 세 가지 방향 즉, ① 주택 개조나 케어안심주택 등의 보완.확충을 통한 주거 시스템 강화 ② 보건의료·요양·돌봄 등과 관련된 사회서비스 확충 ③ 사례관리 체계 마련이라는 측면에서 다루고 있다고 할 것이다.

# 커뮤니티 케어, 새로운 개념인가?

커뮤니티 케어라는 용어로 인한 생소함은 다소 있을 수도 있지만, 그렇다고 이것이 전혀 새로운 개념이라고 보기는 어렵다. 즉, 서비스 측면에서 보면 우리나라는 1989년 노인복지법에 가정봉사 사업을 규정, ‘노인복지시설에서 입소 보호를 받고 있지 않는 불우 노인을 위해 그들에 대한 가사봉사 및 상담을 하는 가정봉사원을 두어 필요한 보호를 하는 가정봉사 사업 및 그들의 복지 증진을 위하여 필요한 결연 사업을 실시’ 하도록 한 이후 재가복지.재가노인복지 등 명칭만을 달리한 채 현재까지도 이어져오고 있다. 또, 지역사회 보호라는 보다 광의의 의미에서도 지역사회복지협의체(지금은 지역사회보장협의체로 명칭이 바뀌었다), 동복지협의체, 읍.면.동복지허브화, 희망복지지원단, 찾동 등과 같은 이름으로 유사한 사업들을 추진해왔다. 이들은 모두 커뮤니티 케어 내에 포섭되거나 혹은 거의 동일한 것이라고 볼 수 있다.

2017년 9월부터 추진되고 있는 치매 국가책임제 또한 마찬가지라고 할 것이다. 치매 국가책임제가 구체적으로 무엇을 말하는지에 대해서는 여러 의견이 있을 수도 있겠지만, 나는 이것을 ‘치매인.치매고위험군 또는 그 가족 등이 이들이 가진 욕구·문제에 따라 예방에서부터 초기.중기.말기에 이르기까지 국가.지방자치단체.지역사회 등으로부터 다양한 지원을 받으면서 개별적.독립적이며 존엄한 삶을 영위할 수 있도록 지원하는 체계의 총체’로 정의하고자 한다. 이런 측면에서 본다면, 치매 국가책임제와 커뮤니티 케어는 ‘이음동의어(異音同義語)’에 불과하다. 다만, 치매인뿐만 아니라 사회적 돌봄이 필요한 모든 지역주민의 AIP(Aging in Place)를 실현하기 위한 가장 큰 개념으로 제시된 것이 커뮤니티 케어라고 할 수 있다.

다시 말해, 지금까지 시행된 제도들이 지닌 여러 문제를 극복하고, 여기에 향후 직면하게 될 새로운 사회적 위험에도 대비하기 위해 우리 사회가 준비해야 할 총체적.복합적 개념을 함축적으로 표현한 것이 커뮤니티 케어라고 봐야 할 것이다. 그런 점에서 금번 발표를 앞둔 우리 사회의 기대감은 어느 때보다도 높을 수밖에 없었으며, ‘광풍(狂風)’이라고 해도 부족하지 않을 만큼 보건, 의료, 간호, 요양, 복지, 주거 등 관련 영역뿐만 아니라 지역사회 곳곳에서 커뮤니티 케어에 대한 논의도 뜨거웠다.

# 커뮤니티 케어, 무엇이 먼저인가?

이번에 발표된 커뮤니티 추진 계획에 비추어 볼 때 정부가 인식하고 있는 문제 인식은 대부분 타당하며, 내용 또한 이전에 비해 진일보한 것이라고 평가할 수 있다. 그럼에도 불구하고 보완·개선되어야 할 것들이 여전히 남아있다는 점에서는 다소 아쉬움이 있다.

먼저 로드맵을 들 수 있다. 앞서 소개한 바와 같이 정부는 선도사업 실시와 2022년까지 4만 호의 케어안심주택을 공급하는 것을 우선 과제로 정했다. 보건의료·요양·돌봄 등과 관련된 사회서비스 확충이나 전문 인력 양성과 같은 사업은 그 이후에나 추진될 것으로 보인다.

커뮤니티 케어는 통합적.연속적 돌봄 체계가 전제가 된다. 이는 추진 목표에도 잘 나타나 있다. 그렇다면 오히려 그런 돌봄의 수행이 가능한 전문 인력과 더불어 통합적 지원, 서비스 연계, 사례관리 등이 가능한 이른바 ‘케어 매니저(나는 이들을 커뮤니티 케어 코디네이터라고 부르고자 한다)’를 양성함과 동시에, 그 지역사회 내 주민의 욕구나 문제에 적합한 여러 서비스를 개발·확충하는 것이 최우선 과제가 되어야 하는 것은 아닌가 하는 생각이 든다.

최근 부산시가 시민들을 대상으로 치매 진단을 받은 경우 희망하는 보호 형태를 조사한 결과를 보면 노인전문병원 52.8%, 요양시설 21.5%, 공동생활가정 13.4%로 응답자의 88.0%가 병원이나 시설에서 생활하고 싶어 하는 반면, 자신의 집에서 살겠다는 의견은 12.0%에 불과한 것으로 나타났다.

이 결과는 커뮤니티 케어 정책을 어떻게 추진해야 하는지에 대해 많은 시사점을 제공해 준다. 병원이나 시설에 대한 선호도가 높은 것은 보호의 연속성, 생활의 편리성, 부양 부담의 감소 등과 같은 이유 때문일 것이다. 따라서 이들의 선택권과 선택지를 높이면서도 안전하고 안락하게 생활할 수 있도록 하기 위해서는 케어안심주택과 같은 다양한 형태의 중간시설을 확충하는 것도 매우 중요한 일일 것이다. 하지만 강조하는 바와 같이 커뮤니티 케어는 가정과 지역사회가 바탕이며, 특히 병원이나 시설에서 생활하는 정도에는 못 미치더라도 이와 비슷한 수준의 홈 케어(Home-Care)가 가능하도록 하는 것이 최소한이자 궁극적인 목표가 된다.

즉, 통합 돌봄에서는 컨트롤 타워로서의 ‘통합 돌봄의 중심’ 뿐만 아니라(이에 대해서는 뒤에서 다룬다) ‘통합 돌봄의 매개’도 반드시 필요하게 된다. 때문에 정부안에서는 그런 역할을 수행할 수 있도록 요양지도사를 비롯한 여러 전문 인력을 양성하는 것으로 하고 있다. 다만 여기에는 그런 전문 인력을 누구를 대상으로, 어떻게, 무슨 방법으로 양성할 것인가와 공통사정시트의 개발 및 활용에 관한 문제도 포함되어야 한다. 반대로 말하면 시트의 범위와 내용을 어디까지 포섭해야 하는가, 그리고 그 시트를 활용할 수 있는 전문 인력은 있는가, 또 있다면 누구를 대상으로 어떻게 양성할 것인가 하는 부분이라고 할 수 있다.

커뮤니티 케어의 정착과 확대는 결국 융합적.복합적 서비스를 이용자의 욕구나 권리에 따라 ‘즉시’, ‘그곳에서’ 제공한다는 의미일 것이다. 때문에 공통사정시트를 활용할 수 있는 전문 인력 내지 기관과 실제 커뮤니티 케어를 제공할 수 있는 다수의 복합적 기관들과의 연계 체계가 매우 중요하다. 이는 결국 커뮤니티 케어에서 다학제·다분야를 연계·연락·조정하는 기능이나 조직이 매우 중요하다는 점을 강조하는 것이라고 할 수 있다.

때문에 전문 인력의 양성과 다양한 재가 서비스 확충과 정비 등의 사업이 우선 추진되고, 케어안심주택과 같은 주거 정책은 수요예측, 현재 활용 가능한 자원, 종래 다양한 기관에 대한 기능재정립 등과 같은 요소들을 충분히 검토하면서 작동되도록 하는 것이 보다 타당하지 않은가 하는 점이다.

# 컨트롤 타워와 체계적인 전달체계 구축이 필요하다

치매 국가책임제 시행과 관련하여 가장 많이 논의되었던 것 중 하나가 시.군.구별로 설치되는 치매안심센터이다. 즉, 지역사회 치매 관리와 관련하여 치매안심센터의 기능.역할 내지 지위는 어떻게 설정되어야 하는지, 어떤 인력이 어느 정도의 규모로 배치되어야 하는지, 구체적으로는 어떤 업무들을 수행하도록 해야 하는지 등에서 아직도 해결해야 할 숙제가 많이 남아있다. 그럼에도 불구하고 분명한 것은 지역치매 관리에서 치매안심센터가 컨트롤 타워 역할을 감당해야 한다는 점에 대해서는 이견이 없을 것이다. 그런데 금번 커뮤니티 케어 추진 계획에서는 이런 역할을 담당할 기구나 기관이 잘 보이지 않는다.

즉, 각 읍.면.동에 설치된 케어안내창구에서 지역 내 돌봄이 필요한 사람에 대한 기초욕구 조사, 서비스정보 통합 안내 및 서비스 신청 지원 등 업무를 수행하고, 심층적 사례관리가 필요한 경우에는 시·군·구 지역케어회의를 통해 문제를 해결하겠다고 한다. 이 지역케어회의는 지자체, 보건소, 지역사회보장협의체, 대상별 사례관리기관 또는 서비스제공기관, 국민연금공단, 건강보험공단 등이 참여하도록 하고 있다. 치매의 경우 치매안심센터와 치매안심센터 내 지역사회치매협의체.치매사례관리위원회 등을 통해 지역치매관리계획의 수립에서부터 추진.관리.평가 등의 업무와 더불어 사례관리도 하도록 하고 있다. 이에 비해 이 지역케어회의는 어디에 두는 것인지, 어떻게 관리·운영되는 것인지, 이들의 지위나 기능 내지 권한은 무엇인지 등이 명확하지 않다.

노인 분야의 커뮤니티 케어는 치매와 상당 부분에서 중첩된다. 더군다나 우리의 노인복지서비스 체계는 사업의 종류도 다양할 뿐만 아니라 서비스를 이용할 수 있는 대상도 그 종류별로 각각 다르다. 각 지방자치단체별로도 사업의 종류나 수급자 선정 기준에서 서로 차이가 있다. 예컨대 치매로 의심되는 어느 노인이 막연한 생각만을 가지고 자신이 사는 동사무소에 방문하여 상담을 요청했다고 가정해보자. 담당자는 상담을 통해 당연히 노인에게 필요한 욕구를 파악해야 하겠지만, 여기에 더해 그 노인이 어떤 서비스의 – 노인돌봄기본서비스, 노인돌봄종합서비스, 재가노인지원서비스, 장기요양서비스, 혹은 또 다른 서비스 등등 - 수급 자격이 되는지도 조사해야 한다. 하지만 우선적으로는 치매안심센터에 의뢰하여 선별검사나 정밀검사를 받도록 할 것이다. 검사는 원칙적으로 치매안심센터에서만 받을 수 있으므로, 노인은 결국 다시 치매안심센터에 방문해야만 한다.

검사 결과 치매로 진단을 받은 경우에는 어떨까? 치매안심센터나 동사무소 담당자가 장기요양 신청과 관련된 업무를 대신해주지 않는 이상, 노인이나 그 가족이 직접 건강보험공단에 찾아가 인정 신청을 하고, 수급자격을 얻게 되더라도 자신이 직접 장기요양기관에 방문하여 서비스를 신청해야 한다. 치매 진단을 받지 못한 경우든 장기요양서비스를 받게 되는 경우든 막론하고 다른 서비스 또는 추가적 서비스를 받거나 사례관리 대상자가 되려면 다시 동사무소에 찾아가 그 결과를 기초로 재 상담을 실시하고 안내를 받게 된다. 만일 그 노인이 심층적 사례관리 대상자로 판정되는 때에는 치매안심센터의 치매사례관리위원회 뿐 아니라 지역케어회의에서도 동일한 업무를 수행해야 한다. 여기에 종래의 의료·복지 관련 기구나 사회보장전달체계까지 고려한다면 문제는 더 꼬인다. 한 마디로 너무 복잡하고 어렵다.

때문에 커뮤니티 케어에서는 그 사람의 욕구나 상태에 적합한 Care-Pass for Community를 실현하기 위한 입체적(종적.횡적) 관리 및 지원 체계를 어떻게 형성하고 연계할 것인가, 어떻게 하면 서비스에 대한 이용자의 접근성과 편의성을 강화할 것인가 하는 점이 매우 중요해진다. 즉, 보건.의료.복지 등 자원의 연계나 강화 방안은 커뮤니티 케어에서 갖추어야 할 대 전제라고 할 수 있을 것이기 때문에 정부가 제시한 각 읍.면.동 사무소의 돌봄종합창구를 중심으로 하는 모형 외에 시.군.구 내지 광역 시.도와 연결되는 모형이나 지역사회보장협의체 등 민관협의기구와의 구체적 활용.연계방안 또는 직접서비스 제공기관.관리기관 및 이용자 측 등과의 전달체계 등 여러 부분이 보다 구체적이고 체계적으로 제시될 필요가 있으며, 그 안에 반드시 컨트롤 타워도 설정되어 있어야 한다.

# 예방과 더불어 다양한 민간 자원의 활용도 고려해야

정부안을 보면 예방적 관점의 커뮤니티 케어 모델은 제시되고 있지 않는 것처럼 보인다. 사회서비스원 안에 종합재가센터를 둔다고 하고는 있지만, 그것이 누구를 대상으로 어떤 서비스를 제공한다는 것인지는 불분명하다. 게다가 앞서 언급한 종래의 재가노인복지 서비스나 신규로 개발하겠다는 재가 서비스와의 관계에서 볼 때에도 혼란스러운 점이 없지 않다.

가정이나 지역사회에서 생활이 가능하려면 예방은 필수적이다. 때문에 여기에서부터 관리나 사후과정으로 넘어가는 단계에서의 프로세스와 내용도 명확하게 나타나야 한다. 즉, 이는 각각의 기능별 단계에서 누가, 어떻게, 어떤 방식을 통해 보다 효율적이고 체계적으로 관리하고, 이어서 다음 단계로 연결될 수 있도록 할 것인가의 문제라고 할 수 있다.

또한 공공과 민간의 역할 내지 관계 정립에 관한 문제도 검토가 필요하다. 그런데, 금번 발표에서 보면 시.군.구, 읍.면.동과 같은 공적 기구를 케어의 기본단위로 하고 있기 때문에 이를 우리의 복지 이론에 적용한다면, 양자는 사회보장에 관한 공적 메커니즘 하의 사적 조직체라는 관계로 이해될 수 있다. 때문에 과연 공공으로서의 사회보장과 사회복지의 실현을 위한 자원 내지 지원의 동반자로서 이들의 역할을 충실하게 이끌어낼 수 있을 것인가가 중요해지게 되고, 어떻게 하면 이들을 적극 활용함과 동시에 커뮤니티 케어가 달성하려고 하는 목표에 이르도록 할 것인가 하는 점도 고려되어야 한다는 것이다

# 커뮤니티 케어, 주체는 커뮤니티와 주민이다

당연한 말이지만, 커뮤니티 케어에서는 커뮤니티와 그 커뮤니티에 속한 주민이 주체가 된다. 그런데, 아이러니하게도 이 두 주체가 함께 주관하는 세미나나 공청회 등은 아직 본 적이 없다. 역시 아쉬운 부분이 아닐 수 없다. 다시 말해서 지역이 가진 특성이나 주민의 다양한 욕구가 고려 또는 충분히 반영되지 못한다면 정책의 실행 과정에서 많은 혼란이 발생할 수밖에 없다.

이는 영국이나 일본 등에서 커뮤니티 케어가 어떻게 발전돼 왔는지를 보면 알 수 있다. 그 과정을 상세히 언급할 수는 없지만, 양국이 지닌 커뮤니티 케어의 공통점은 그것이 지자체의 권한과 지역 주민의 책임이라는 전제 하에서 오랜 기간에 걸쳐 끊임없이 시행착오를 거쳐 온 산물이라는 점이다.

물론 내년부터 시행 예정인 선도사업을 통해 부족한 부분을 보완.개선하게 될 것이며, 필요하다면 2차.3차 등 몇 차례에 걸쳐서라도 보다 개선된 커뮤니티 케어 추진계획이 나올 수도 있을 것으로 본다. 어쩌면 그것이 당연한 일인지도 모른다. 다만 과정상의 시행착오를 조금이라도 줄이기 위해서는 정부는 이에 대한 정책 방향과 목표를 정확히 설정하고, 이를 구체적으로 수행해 나갈 지방자치단체에게 분명하면서도 충분한 권한과 책임을 부여하며, 그 지역사회를 구성하고 있는 자원과 주민 모두가 함께 참여하는 모형이 제시되어야 한다.

나는 치매 국가책임제와 관련하여 그 시행에 따른 구체적인 준비와 점검의 몫은 오히려 자신과 자신이 살고 있는 지역, 그리고 그 지방자치단체에게 주어져 있다는 점을 거듭 강조했다. 즉, 지역은 각 지역이 가진 실정과 특색을 고려한 치매 대응 모델을 만들어내고 보건의료, 복지, 주거환경, 법률, 재활, 고용 등과 같은 직접적 자원뿐만 아니라 교통, 치안, 안전, 교육, 금융, 일반시민 등 비공식적이고 간접적인 자원에 이르는 모든 가용 자원을 적재적소에 배치하고, 일정한 역할을 감당하게 함으로써 보다 안전한 사회, 보다 품격 있는 사회, 공동체의 의미가 강조되는 사회를 구현해야 할 책임이 있다. 여기에 중앙정부 차원의 적극적인 협력과 지원이 뒤따를 때 비로소 치매 국가책임제 본연의 목적과 목표가 선명하게 드러나게 될 것이라고 확신한다.

이는 커뮤니티 케어에서도 그대로 적용된다. 사회적 돌봄이 필요한 누구라도 그 지역 안에서 안심하고 살아갈 수 있다는 것은 당연히 치매인에게도 마찬가지라는 것이다. 많은 시간과 노력이 필요할 것이다. 예상하지 못한 상황에 맞닥뜨릴 수도 있다. 그럼에도 불구하고 우리 사회가 커뮤니티 케어를 포기해서도 안 된다. 그게 바로 인권이 바로 서고 국민이 행복한 복지국가의 모습이기 때문이다. 그리고 나 또한 그 지역 안에서 살아가기를 소망하는 한 사람의 주민이다. 우리 모두가 다 그렇다.