가와이 마사시가 쓴 ‘미래연표’」는 일본에서 벌어지고 있는 저출산.고령화의 급속한 진전과 그에 따라 향후 20~30년 내 발생하게 될 사회적 문제를 여과 없이 담아내고 있다. 할머니 대국, 대학 도산, 대규모 요양 이직, 치매 환자의 급증, 혈액 부족, 지방자치단체의 소멸, 화장장 부족, 세계적인 식량 쟁탈전 등 이들의 미래를 읽고 있노라면 그것이 곧 우리 사회의 예고편을 보여주는 것이라는 생각에 사뭇 걱정스럽다.

# 커뮤니티 케어 도입이 필요한 이유

일본에서 유행하는 말 중에 ‘8050세대’가 있다. 80대의 노인을 50대의 자녀가 돌본다는 말이다. 나는 강의를 하면서 기회가 있을 때마다 ‘셀프 요양’을 준비하는 것이 좋겠다고 말하곤 한다. 우리나라의 출산율이 지난 해 1.05명이라는 역대 최저치를 기록한데 이어, 2018년에는 0명대로 떨어지는 세계 유일의 국가가 될 것이라는 암울한 전망까지 나오고 있다.

그에 반해 노인 인구의 증가와 이에 따라 부양이 필요한 노인의 수는 점점 더 기하급수적으로 늘어날 것으로 예상된다. 아마도 내가 요양을 받아야 될 때에는 외국인 요양 인력이나 로봇에 의존하는 등의 다른 대책이 없다면 셀프 케어(Self-Care)를 심각하게 고민해야 되지 않을까 하는 생각도 든다.

이런 상황 속에서 올해 문재인 정부는 커뮤니티 케어(Community Care) 추진 계획을 발표했다. 이어 돌봄과 복지 등의 사회서비스 확충, 지역 사회 중심의 건강관리 체계 강화, 돌봄 수요자의 지역 사회 정착 지원, 병원과 시설의 합리적 이용 유도, 커뮤니티 케어 인프라 강화와 책임성의 제고라는 5대 핵심 과제를 제시했다. 특히, 이에 따른 인프라 구축 및 연계를 위해 읍·면·동 사무소에 돌봄 통합 창구를 설치하고 종래의 보건·의료·복지 서비스에 관한 여러 기관과 단체들을 연계함으로써 지속적인 돌봄 체계를 갖춘다는 구상이다.

그런데 커뮤니티 케어는 사실 새롭게 등장한 개념이 아니다. 영국이나 미국, 일본 등에서 이미 오래 전부터 시행돼 오고 있는 것이다. 이것은 돌봄을 필요로 하는 사람들이 자신이 살던 가정이나 지역을 떠나지 않고, 그 안에서 자신의 욕구나 권리에 적합한 급여 내지 서비스를 이용할 수 있도록 하는 시스템 즉, Aging in Place(AIP) 내지 재가 서비스의 또 다른 버전을 의미한다고 할 수 있다.

# 커뮤니티 케어를 위한 전제

문재인 정부 들어 치매 국가책임제에 이어 발표된 커뮤니티 케어 또한 우리 사회에 긍정적인 변화를 줄 것으로 기대하며, 반드시 그렇게 되기를 소망한다. 때문에 우리 정부와 국민이 커뮤니티 케어를 준비하고 맞이하는 데 있어 중요하게 다루어야 할 내용들에는 어떠한 것들이 있는지 점검해 볼 필요가 있다.

앞서 말한 바와 같이 커뮤니티 케어의 핵심은 ‘돌봄이 필요한 누구라도 가정이나 지역 사회 내에서 살아갈 수 있도록 하는 것’이다. 그리고 그 삶의 주체는 모든 국민이다. 얼마 전에 장애인 입주 거부에 관한 뉴스가 보도된 적이 있다. 현관에 ‘장애인 입주를 결사반대합니다’라는 연판장을 붙이고 장애인 편의시설 공사도 하지 못하도록 하는 상황을 지켜보면서 안타까운 마음이 들었다.

하지만 나 역시 이들과 같지 않으리란 보장은 없다. 예전에 한 정신 장애인 주거 시설에서 종사자들을 대상으로 강의를 하던 도중, 갑자기 한 정신 장애인에게 뒤통수를 맞은 적이 있다. 즉시 직원들이 대응해줘서 이후 다행히 별다른 일은 없었다. 잠자리에 드는데 문득 이런 생각이 들었다. “주먹이 아닌 다른 무언가로 맞았다면?” 아찔하지 않을 수 없다. 

그럼에도 불구하고 커뮤니티 케어는 지금 당장 강력하게 추진돼야 한다. 다만, 그에 따른 전제가 하나 있다. 바로 ‘사회적 용인’이다. 케어의 이용 주체는 돌봄을 필요로 하는 모든 사람이고, 이중에서도 가장 먼저 돌봄이 필요한 대상에는 아동과 노인뿐만 아니라 정신·지적·발달 장애인과 같은 분들도 포함된다. 특별한 사유가 없는 한 이 사람들 모두 자신의 가정과 지역에서 살아갈 권리가 있다.

하지만 우리 사회는 아직 이들을 보호 대상으로만 여길 뿐 공동생활의 주체로서 인식하고 있지 못하는 것은 아닌가, 이런 생각이 든다. 물론, 스스로 독립적인 생활을 해 나가는 대다수도 공동생활의 주체임과 동시에 사회적 보호의 대상임은 말할 나위가 없다.

오래 전에 어떤 점보는 분이 내게 물었다. “혹시 주변에 객사하신 분 안계시냐”라고 말이다. 순간 나는 깜짝 놀라서 그걸 어떻게 아느냐고 반문했다. 그도 그럴 것이 부친이 2002년 7월 한일 월드컵이 막바지에 다다르던 무렵, 전남의 한 요양시설에서 돌아가셨기 때문이다. 당시만 하더라도 그리 흔한 일은 아니었다. 하지만 요즘은 어떤가? 거의 모든 대한민국 국민이 병원이나 시설에서 임종을 맞고, 자신이 살던 집 한 번도 못 둘러본 채 장례식장을 거쳐 화장터로 향하는 사회가 아닌가!

마지막으로 부친을 뵈러 갔던 날, 내 손을 붙잡은 채 ‘가지마!’라고 하시던 그 기억과 온기가 지금도 고스란히 남아있다. ‘사회적 용인’에는 자신이 원하는 그곳에서 살아갈 권리에 대한 용인뿐만 아니라 그곳에서 죽을 권리[나는 이것을 Dying in Place(DIP)라고 부른다]에 대한 용인도 포함돼야 한다는 것을 의미한다. 이것이 커뮤니티 케어의 시작을 위한 전제이다.

# 커뮤니티 케어를 위해 함께 고민해야 할 것들!

국가와 사회가 함께 고민해야 하는 것들이 있다. ‘커뮤니티 케어 체계’를 구축하는 데 있어서 가장 중요하게 다루어야 할 핵심 내용들에 관한 문제이다. 나는 여기에 속하는 것으로서 ① 커뮤니티 케어의 원활한 수행을 위한 구역 내지 단위의 설정 ② 자원의 적절한 배치 및 인접 커뮤니티 케어 단위와의 연계 체계 마련, 이를 기초로 한 ③ 지역 특화형 커뮤니티 케어 시스템의 구축 ④ 케어 시스템 이용의 보편성 ⑤ Care-Pass for Living의 실현 방안과 이를 위한 종적·횡적 지원 체계의 형성 및 연계 등이 있음을 지적하고 싶다.

서두에서 ‘미래연표’를 들어 우리 사회가 당면할 문제에 대해 언급한 바 있다. 일본의 8050세대 문제는 비단 그 나라의 것만이 아니라 우리에게도 곧 다가올 견디기 힘든 일 중의 하나일 것이다. 여기에 저출산이나 인구 감소에 따른 도시 소멸과 같은 복합적인 요소들이 접목되면 그 파장은 상상하기 힘들 정도로 우리 사회를 어렵게 만들 수도 있다. 때문에 이에 대한 유연성과 연계성에 관한 방안을 충분히 확보해 놓지 않는다면, 오히려 자신이 살던 지역을 떠나 대도시로 이주하거나 혹은 시설이나 병원으로 몰려드는 ‘역 선택의 문제’가 발생할 수도 있다.

따라서 단위 내지 구역별 커뮤니티 케어 체계와 인접 또는 상위 커뮤니티 케어 체계와의 연계성이 매우 중요해진다. 게다가 단위별 커뮤니티 케어 체계가 지니고 있는 자원의 양이나 질도 각각 다르다. 하지만 그 지역민이 가지고 있는 욕구나 권리는 거기에 한정되지 않고 한정할 수도 없다. 바꿔서 말하면, 이는 사회보장이나 사회복지에 관한 문제를 국가가 아닌 지방자치단체나 그 지역의 책임으로만 지워서는 안 된다는 것이다. 그런 의미에서 지역 특화형 커뮤니티 케어 시스템은 보다 중층적 의미를 지니게 됨과 동시에 비교 우위적인 성격을 지니게 된다. 여기에 더해, 누구라도 합리적 필요나 욕구 내지 권리에 따라 서비스를 이용할 수 있는 보편성이 담보되어야만 한다.

나는 치매 국가책임제와 관련하여 치매인과 그 가족을 위한 의료.복지 등의 영역에서 ‘이음새 없는’ 서비스를 제공하는 이른바 치매 케어 패스(Care-pass for Dementia)를 언급하면서, 경도 인지 저하 상태나 경증 치매로부터 중증이나 말기 그리고 임종에 이르기까지 촘촘한 사회안전망(Safety-Net) 안에서 이용자 관점에서 욕구와 선택에 따라 보호·관리하는 것이 중요하다는 점을 강조했다. 이는 커뮤니티 케어에서도 마찬가지이다.

노인을 대상으로 하는 커뮤니티 케어라면 Care-pass for Elderly가 될 것이고, 국민 전체를 대상으로 하는 것이라면 Care-pass for Living인 것이다. 즉, 누구라도 그 지역에 살면서 그 사람이 처한 상태나 욕구에 따라 적절한 서비스를, 지금 내가 살고 있는 ‘그곳에서’ ‘즉시’ 받을 수 있도록 하는 것이 중요하다는 것이다. 그래야만 커뮤니티 케어의 정착과 지속 가능성을 이야기할 수 있게 된다.

다음으로 기존 인프라와의 조화나 기능의 재정립에 관한 문제이다. 우리 사회는 병원이나 시설 등과 같은 입원 또는 입소 자원이 케어의 많은 영역을 감당해왔다. 때문에 커뮤니티 케어 정책이 본격화되면 요양병원 등을 비롯한 여러 영역에서 크고 작은 문제들이 발생할 것으로 예상된다. 커뮤니티 케어는 단순한 기술적 문제가 아니다. 오히려 국가의 이념이나 사회의 가치에 가깝다. 그러므로 어떤 희생을 치르더라도 국가 정책이 바뀌었으니 무조건 따라오라고 할 수는 없다. 그래서 기존의 인프라와 조화를 이루거나 기능을 재정립하는 게 필요하며, 여기에 어떤 새로운 역할을 부여해 주어야 한다.

사회보장과 사회복지에 관한 공적.사적 기제의 활용을 극대화하기 위한 방안도 모색돼야 한다. 비록 사적 조직이라고 하더라도 공적 사회보장.사회복지의 실현을 위한 자원 내지 지원의 동반자로서 이들이 충실하게 역할을 수행하게끔 이끌어낼 수 있도록 하는 것이 중요하다는 것이다. 그러려면 사고의 유연한 전환이 필요하다.

또, 4차 산업의 발전에 따른 ICT나 AI, IoT 기술 등의 발전은 분명 사회보장.사회복지를 비롯한 인간의 ‘삶의 질 향상’에 상당한 기여를 할 것으로 생각된다. 그 역할은 저출산·고령화에 따른 여러 사회 문제를 해결하고 커뮤니티 케어의 체계성이나 질을 담보하는 데 있게 될 것이다. 특히, 종래의 우리 사회복지 분야는 다분히 시혜적·소비적 성격을 지니고 있는 것으로만 여겨왔다. 하지만 예컨대 치매에 대해 세계 각국이 적극적으로 대응하고 있는 것은 그것이 비단 치매라는 질환의 해결이라는 데 있는 것이 아니라 나아가 그에 관한 여러 첨단기술을 접목함으로써 새로운 산업을 일으키려는 의도가 있다는 점도 간과해서는 안 된다.

나는 이미 여러 차례에 걸쳐 일본에서 이루어진 치매 관련 교통안전 시스템의 개발·보급, 공공 교통의 강화, 관련 식품 및 상품의 개발, 로봇기술이나 ICT기술의 개발 및 접목, 요양 기술의 개발 및 활용 등을 소개하면서 이 정책이 자국민뿐만 아니라 세계적인 고령화와 이에 따른 치매 인구의 급속한 증가 속에서 고도화된 선진 기술을 개발해서 하나의 산업으로 완성하고자 하는 전략적 목표가 담겨져 있다는 점을 주목해야 한다고 강조한 바 있다. 따라서 이에 대해 보다 적극적이고 개방적인 투자가 필요할 것으로 본다. 나아가 예컨대, 인구 감소나 도시 소멸과 같은 상황으로 인해 소수의 주민만 거주하는 지역에 살더라도 다른 도시로의 이주를 고려하거나 커뮤니티 케어 이용의 불편함을 줄여주는 데 어느 정도 기여할 수 있는 여지도 있기 때문이다.

커뮤니티 케어는 돌봄의 공간적 확장을 의미한다. 그리고 여기에서 중요한 점은 단순히 돌봄이 필요한 누군가를 병원이나 시설로부터 가정 또는 지역 사회로 옮겨놓은 것에 불과한 것이 아니라는 것이다. 이는 병원 또는 시설이라는 제한적·고립적 보호 형태가 아닌 오히려 가정과 지역 사회를 중심으로 이러한 보호기관과 교류하고 순환하는 체계가 상정되어야만 한다는 것을 의미한다.

그런데, 인간이 가진 문제나 욕구는 너무나도 다양하다. 그것은 돌봄을 필요로 하는 사람의 경우라도 마찬가지이다. 예컨대 치매라는 질환을 가진 사람이 안전하고 건강하게 지역사회에서 살아가기 위해서는 그에 따른 의료·보건·간호·의약·복지·요양·인지재활·위생·주거·환경·법률 등 여러 분야에서 이들에 대한 욕구나 문제를 파악하고 지원하는 것이 필요하다. 이런 다양한 문제에 대해 보다 많은 전문가나 인력이 참여하고 도와줄 수만 있다면 더할 나위 없을 것이다. 하지만, 결코 쉽지 않아 보인다.

때문에 ‘공통 사정 시트’에 관한 문제도 짚어봐야 한다. 즉, 보다 체계적이고 효율적인 커뮤니티 케어의 제공을 위해서는 반드시 공통 사정 시트를 개발·활용하는 게 요구된다는 것이다. 언급한 바와 같이 케어 관리자(매니저)가 자신의 전문 분야에 대해서만 각각 사정하고 진단하는 것은 비효율적이며 바람직하지도 않다. 더군다나 커뮤니티 케어에서는 다학제·다분야를 연계·조정하는 기능이나 조직도 필수적일 것이라는 점도 고려돼야 한다. 다만, 여기에 그 시트의 범위와 내용을 어디까지로 할 것인가, 그리고 그 시트를 활용할 수 있는 전문 인력은 있는가, 만일 없다면 누구를 대상으로 어떻게 양성해야 하는가, 이런 것 등에 대한 진지한 논의가 선행되어야 한다.

결국, 커뮤니티 케어의 정착과 확대는 융합·복합적 서비스를 이용자의 욕구나 권리에 따라 ‘즉시’, ‘그곳에서’ 제공한다는 의미를 가지는 것이라고 생각한다. 때문에 앞서 언급한 공통 사정 시트의 개발과 이를 활용할 수 있는 전문 인력 내지 기관과 실제 커뮤니티 케어를 제공할 수 있는 다수의 복합적 기관들과의 연계 체계가 매우 중요하게 되는 것이다.

마지막으로 ‘사후 대응 체계’이다. 여기에는 앞서 다루었던 장례 또는 매장과 같은 관습적인 문제뿐만 아니라 유산이나 유품의 상속·반환·처리와 같은 문제도 있다. 3년 전 쯤으로 기억하는데, 내가 근무하던 시설에 계시던 무연고 노인이 사망했다. 며칠 후 직원이 통장 하나를 건네며 어떻게 했으면 좋겠냐고 물었다. 통장을 보니 약 40만 원의 잔금이 남아 있었다. 지자체를 통해 반납할 수 있을 것으로 쉽게 생각했는데, 그게 아니었다. 회수 시스템이 아직 마련돼 있지 않다는 것이었다.

이런 사례는 또 있다. 영구 임대 아파트에서 생활하며 재가 서비스를 이용하시던 분이었는데 사망했다. 남긴 것으로는 500만 원의 보증금과 집기가 전부였다. 아들이 한 명 있는데 행방불명이다 보니, 연락할 수도 찾을 수도 없는 상태였다. 관리사무소에 임대 보증금 반환과 집기 정리를 요청했지만 거절당하고 말았다.

이런 일들은 우리 사회에서 특별한 경우에 불과할까. 결코 그렇지 않다. 이런 유사한 사례를 얼마든지 찾을 수 있을 것이기 때문이다. 사후 대응과 관련해서는 이외에도 여러 문제들이 있을 것이다.

따라서 이번 기회에 이런 일들에 대한 시스템을 마련하고 점검하는 것도 병행해야 할 부분이다. 덧붙여 예방적 관점에서 커뮤니티 케어를 다루는 것도 매우 중요하다는 점을 강조하고 싶다. 가정이나 지역에서 살아가도록 한다는 것은 병원 입원이나 시설 입소 등과 같은 의료 또는 복지 필요도를 그만큼 낮추겠다는 것을 의미한다. 그러기 위해서는 당연히 예방이 선행돼야 한다. 사후 관리에 따른 비용이나 노력이 예방에 비해 훨씬 많이 들어간다는 것은 누구나 다 아는 사실이다. 따라서 관리를 위한 관리 체계가 아닌 예방에서부터 관리 체계를 구축하는 것이 반드시 고려돼야 한다.

치매 국가책임제나 커뮤니티 케어, 최근 이슈로 제기되고 있는 발달 장애인 국가책임제 등의 공통점은 이들이 ‘지역에서 살아가도록 한다.’는 데 있을 것이다. 즉, 이것들은 각각의 다른 정책이 아니며, 이 중에서도 커뮤니티 케어는 여러 사회보장 내지 사회복지 정책을 포섭하는 거대한 플랜이라고 평가할 수 있다. 때문에 구체적인 설계와 점검이 가장 중요하다. 여기에서 역시 중요한 점은, 할 수만 있다면 누구라도 하도록 문을 열어두고 기회와 지원을 제공해 주어야 한다는 데 있다. 그것이 커뮤니티 케어의 지속성뿐만 아니라 인구 절벽과 같은 미래를 대응하는 방법이 될 것이기 때문이다.

*장봉석/법학박사, 한국재가노인복지협회 부회장, 사)치매케어학회 회장, 사)복지마을 대표이사, 우석대학교 겸임교수